Kesehatan — Fasyankes
Izin Operasional Klinik Pengobatan
Durasi
7 hari kerja
Dokumen
14 berkas
Biaya
Gratis
Ringkasan
Balai Pengobatan. Permohonan ini akan diverifikasi oleh instansi teknis terkait di Kabupaten Intan Jaya dan diteruskan ke DPMPTSP untuk penerbitan sertifikat.
Yang Perlu Disiapkan
13 wajibFotocopy KTP Pemohon
Surat Pernyataan Status Bangunan (Sewa/Kontrak/Milik)
Denah Bangunan dan Ruang
Denah Lokasi Balai Pengobatan
Surat Izin Yayasan (bila yayasan)(opsional)
Surat Pernyataan Dokter sebagai PJ
+ 8 dokumen lainnya
Siapkan seluruh dokumen dalam format PDF/JPG, maks. 2 MB per file. Anda bisa mengunduh template dokumen di dalam form.
Kesehatan — Fasyankes
Izin Operasional Klinik Pengobatan
Balai Pengobatan. Proses diverifikasi instansi teknis terkait dan DPMPTSP Intan Jaya.
1Ringkasan Layanan
Izin ini diperlukan untuk operasional klinik pengobatan di wilayah Kabupaten Intan Jaya. Permohonan akan diverifikasi secara administratif dan teknis, kemudian disetujui oleh Kepala DPMPTSP dengan tanda tangan elektronik.
2Dokumen yang Perlu Disiapkan
13 dokumen wajib dari total 14 dokumen
Fotocopy KTP Pemohon
Surat Pernyataan Status Bangunan (Sewa/Kontrak/Milik)
Denah Bangunan dan Ruang
Denah Lokasi Balai Pengobatan
Surat Izin Yayasan (bila yayasan)(opsional)
Surat Pernyataan Dokter sebagai PJ
SIP Dokter Penanggung Jawab
Struktur Organisasi
Daftar Ketenagaan + SIP + Ijazah
Fotocopy Surat Izin Kerja Nakes
Daftar Jenis Pelayanan
Daftar Peralatan Medis & Non-Medis
SPPL / UKL / UPL dari DLH
Pas foto PJ 4x6 (3 lembar)
Siapkan seluruh dokumen dalam format PDF/JPG, maks. 2 MB per file. Anda bisa mengunduh template dokumen di dalam form.